W 1943 roku wydarzyło się coś, co przez niektórych ekonomistów określane jest mianem "Pearl Harbor amerykańskiej służby zdrowia". Mowa o ustawach Wagnera-Murraya-Dingella, które swoją drogą nigdy nie zostały poddane pod głosowanie w Kongresie. Specjalnie na użytek tego wątku przetłumaczyłem spory kawałek bardzo ciekawego wpisu na ten temat zamieszczonego na blogu Stephena M. Perle'a.
W przeciwieństwie do rzeczywistego ataku na Pearl Harbor z 7 grudnia 1941 roku, "Pearl Harbor" w służbie zdrowia, które miało miejsce dwa lata później, nie trafiło na czołówki gazet, nie zostało podniesione przez prezydenta Roosevelta na żadnej z sesji Kongresu i nie spowodowało masowych zgonów i zniszczeń. W rzeczywistości jedynie garstka ludzi była świadoma tego, co zaszło w systemie opieki zdrowotnej 26 października 1943 roku. Niemniej jednak podobnie jak prawdziwe Pearl Harbor, tamte wydarzenia okazały się katastrofalne w skutkach. Zmieniły fundamentalnie i nieodwracalnie na gorsze kierunek, w którym będzie podążać amerykańska służba zdrowia przez najbliższe 66 lat.
Aby zrozumieć tamte wydarzenia, musimy cofnąć się w czasie do początku wojny. W kilka miesięcy po oficjalnym przyłączeniu się Ameryki do działań wojennych, liczba rekrutów rosła lawinowo od kilku tysięcy do kilku milionów, by w szczytowym momencie osiągnąć szesnaście milionów kobiet i mężczyzn w mundurach. Niemal wszyscy zwerbowani przez armię ludzie stanowili ówczesną siłę roboczą USA. Spowodowało to olbrzymie niedobory rąk do pracy w przemyśle, a jak wiadomo, Departament Obrony zaprogramowany na prowadzenie wojny pochłaniał w tamtym czasie ogromne ilości produktów przemysłowych (guma, żelazo, węgiel, gaz etc.). Braki zarówno w sile roboczej, jak i w dostępności środków produkcji wymusiły konieczność przestawienia gospodarki na centralnie planowy system kontroli cen i płac. Sektor prywatny desperacko zabiegał o nowych pracowników, lecz z wiadomych przyczyn nie mógł na starcie oferować im atrakcyjnych zarobków. Prywatnym przedsiębiorcom zezwolono natomiast na oferowanie pracownikom bonusów takich jak np. prywatne ubezpieczenia – wszystko bez naruszania zadekretowanej struktury płacowo-cenowej. Warto w tym miejscu przypomnieć, jaki był stan amerykańskiej służby zdrowia w tamtym momencie historii. Otóż ubezpieczenie zdrowotne było traktowane jak anomalia.
(...)
W każdym razie oferowanie ubezpieczenia zdrowotnego stało się atrakcyjnym sposobem na przyciągnięcie pracowników. A potem nadszedł 26 października 1943 roku. I padło pytanie: czy ubezpieczenie zdrowotne świadczone przez pracodawcę powinno podlegać opodatkowaniu jako dochód? W tamtym momencie nie było na to jasnej odpowiedzi. Większość firm, które oferowały takie ubezpieczenia, nie zgłaszały tego jako przychodu, więc pojawiła się potrzeba „dogadania” tej kwestii ze Skarbówką.
Nie wiadomo, czy odbyła się debata polityczna w tej sprawie. Czy wśród zwolenników nowego prawa były firmy ubezpieczeniowe, cieszące się z perspektywy otrzymania zwolnień podatkowych z tytułu świadczenia ubezpieczeń? Nie wiemy. Czy byli jacyś przeciwnicy (może grupka świadomych powagi sytuacji kongresmenów)? Też nie wiemy. Czy były jakieś dyskusje na temat możliwych konsekwencji tego orzeczenia dla systemu opieki zdrowotnej? Bardzo wątpliwe. Oczywiście biorąc pod uwagę stan amerykańskiej służby zdrowia w tamtym okresie, nikt przy zdrowych zmysłach nie wypowiedziałby zdania: „Musimy lepiej kontrolować wydatki”. To byłoby bezsensowne. Tak czy owak, 26 października 1943 roku jakaś osoba, panel, komisja, jakieś ciało ustawodawcze do dzisiaj nieznane i anonimowe, orzekło, iż ubezpieczenie zdrowotne oferowane przez pracodawcę nie podlega opodatkowaniu z tytułu uzyskanego przychodu. Reszta jest historią. W 1954 roku uchwałą Kongresu w końcu oficjalnie ratyfikowano to postanowienie.
Więcej: [The Making of the American Health Care System]
Dalej autor podaje powody, dla których w ten sposób uregulowane ubezpieczenia zdrowotne stały się nagle po wojnie obowiązującym, bezalternatywnym systemem, a co za tym idzie, przyczyniły się w dłuższej perspektywie czasu do eksplozywnego wzrostu kosztów opieki medycznej.
Po pierwsze, nastąpiło związanie ubezpieczenia medycznego z zatrudnieniem. Wcześniej rzecz nie do pomyślenia (ekonomiczna anomalia). Po wojnie nagle zwykła codzienność. W 1941 roku było mniej niż 5 milionów Amerykanów posiadających jakiekolwiek ubezpieczenie. W 1950 roku, gdy miliony ludzi wróciło z wojny, liczba ubezpieczonych wzrosła do ponad 100 milionów – znakomita większość z tych 100 milionów korzystała z ubezpieczeń oferowanych w ramach zatrudnienia przez pracodawców. Równolegle gwałtownie podskoczyła liczba ludzi decydujących się na wykupienie ubezpieczenia indywidualnego – i to było akurat dobre zjawisko, które zostało niestety znacznie spowolnione w drugiej połowie lat 60. Szeroko pisałem o tym tutaj [link]
Autor cytowanego tekstu podkreśla, że ustawowe powiązanie ubezpieczenia i zatrudnienia stanowi tę specyficzną anomalię ekonomiczną amerykańskiego kapitalizmu, której Amerykanie najzwyczajniej w świecie nie znoszą – nie znoszą faktu, że dla większości ludzi obecnie jedynym praktycznym sposobem zapewnienia sobie ubezpieczenia zdrowotnego jest dokonanie tego za pośrednictwem pracodawcy. Korzyści podatkowe wynikające z takiej a nie innej polityki ubezpieczeniowej sprawiają, że alternatywne opcje wydają się albo niekorzystne, albo niedostępne.
Po drugie primo, ubezpieczenia zdrowotne są dotowane przez państwo. Kiedy możliwe jest zakupienie wartego 1$ ubezpieczenia w cenie, dajmy na to, 0.75$ (efekt istnienia ulgi podatkowej/subsydiowania) , wówczas człowiek kupi większe ubezpieczenie aniżeli w przypadku, gdyby takich ulg nie było. Gdy ten system był jeszcze w fazie rozwoju (lata 1945-65), większość ludzi zdawała sobie sprawę, że tzw. "główne ubezpieczenie zdrowotne" to ubezpieczenie od "wielkich tragedii" takich jak np. konieczność leczenie nowotworu. Dzisiaj tacy ludzie stanowią wyjątek od reguły. A reguła jest następująca: dotowanie ubezpieczeń skutkuje coraz bardziej rozbudowanymi polisami. Pomysł ubezpieczenia od dużych i nieprzewidzianych wypadków wymagających dużych nakładów finansowych został zastąpiony ideą ubezpieczania się od wszystkiego – nawet od rutynowych i przewidywalnych wypadków, których leczenie normalnie dałoby się zaplanować odkładając potrzebne pieniądze.
Trzy: nastąpiło oddzielenie klienta (pacjenta) od usługodawcy (lekarza). Drugi raz wklejam [link] Żaden inny sektor amerykańskiej gospodarki nie charakteryzuje się istnieniem takiej patologicznej triady: kupujący, sprzedający i płatnik, gdzie kupuje pacjent, sprzedaje szpital, a płaci – korporacja albo rząd. W tej triadzie kupujący znaczy najmniej i jest obojętny dla przebiegu transakcji, przez co brakuje hamulca, który mógłby powstrzymać rozrzutność na odcinku wykorzystywania zasobów medycznych i przy okazji zatrzymać wzrost cen.
Ani słowa nie było o kosztach regulacji, o represyjnym systemie licencjonowania zawodu lekarza, w czym prym wiedzie American Medical Association, nic nie było na temat administrowania tym systemem, nie było także nic o niekonkurencyjnym rynku ubezpieczycieli, o którym Ann Coulter, republikańska kongresmenka, napisała wprost, że:
Tiny little France and Germany have more competition among health insurers than the U.S. does right now. Amazingly, both of these countries have less state regulation of health insurance than we do, and you can buy health insurance across regional lines -- unlike in the U.S., where a federal law allows states to ban interstate commerce in health insurance. U.S. health insurance companies are often imperious, unresponsive consumer hellholes because they're a partial monopoly, protected from competition by government regulation. In some states, one big insurer will control 80 percent of the market.
http://www.facebook.com/note.php?note_id=122920304729
W takiej sytuacji eskalacja kosztów jest nieunikniona. Oczywiście nadmiernym uproszczeniem byłoby sugerować, że za wszystkie amerykańskie nieszczęścia opieki zdrowotnej odpowiadają ulgi podatkowe oraz system ubezpieczeń świadczonych przez pracodawców. Ale nie jest już uproszczeniem sugerować, że jest to najistotniejszy, pojedynczy czynnik konserwujący niewydolności amerykańskiej health care.
Warto zagłębić się trochę w historię amerykańskiej służby zdrowia, naprawdę ciekawych rzeczy można się dowiedzieć - np. jak doprowadzić służbę zdrowia do stanu skrajnie niekonkurencyjnego bez jej upaństwowienia. Wpiszcie sobie do wyszukiwarki hasło „McCarran-Ferguson Act of 1945”.
W 1945 roku na fali ofensywy legislacyjnej, będącej częścią forsowanej wówczas nowej inżynierii ubezpieczeniowej, o której pisałem wyżej, Kongres przepchnął ustawę McCarrana-Fergusona, która zezwalała poszczególnym stanom na regulowanie działalności firm ubezpieczeniowych w granicach tychże stanów oraz na regulowanie i dodatkowe opodatkowanie firm ubezpieczeniowych z zewnątrz, które chciałyby sprzedawać usługi poza granicami swojego macierzystego stanu. Co więcej, świadczenia ubezpieczeń nie zaklasyfikowano jako formy "handlu międzystanowego" (była to główna kontrowersja tamtego okresu: sprzedaż ubezpieczeń podpada pod pojęcie handlu czy też nie), a co za tym idzie - sektor ubezpieczeń został wyłączony spod jurysdykcji federalnego urzędu antymonopolowego pod warunkiem, że dany stan zajmie się kwestią "ochrony konsumenta" we własnym zakresie. Przez ponad 30 lat, od 1945 roku do 1977, ustawa wiodła spokojny, cichy żywot, poza max trzema przypadkami, kiedy Sąd Najwyższy zmuszony był do rozstrzygnięcia wniosków o jej uchylenie. Dopiero ostatnio z oczywistych względów zwróciła ona uwagę szerszej publiki jako główna przeszkoda blokująca konkurencję w sektorze ubezpieczeniowym.
Na ten fakt zwracają uwagę zarówno analitycy wolnorynkowych think-tanków, jak i ludzie związani z mainstreamem. Różnica między nimi polega na tym, że ci pierwsi chcą zniesienia wszelkich międzystanowych barier prawnych uniemożliwiających konkurowanie ze sobą firm ubezpieczeniowych pochodzących z sąsiednich stanów przy jednoczesnym utrzymaniu obecnego stanu wykluczenia tych firm spod kontroli federalnego prawa antymonopolowego. D. T. Armentano: The most intelligent public policy in insurance would be to continue to deregulate the P/C industry at the state level by removing all legal restrictions that deter competitive rivalry or cooperation, and to maintain the current McCarran-Ferguson Act exemption from federal antitrust law. [klik]
Z kolei ci drudzy (głównie Republikanie, bo Demokraci to wiadomo - chcą upaństwowić służbę zdrowia na wzór europejski) domagają się podczepienia firm ubezpieczeniowych pod federalne prawo antymonopolowe i regulowania działalności tej branży z poziomu rządu centralnego. Czyli znowu: cel jest niby ten sam (uwolnienie konkurencji), ale drogi do tego kompletnie różne.
update do konkurencyjności na rynku amerykańskich ubezpieczeń zdrowotnych, cytuję fragment artu ze strony NCPA:
Koszty ubezpieczeń zdrowotnych są bardzo zróżnicowane w zależności od stanu. W styczniowym raporcie z 2006 roku Commonwealth Fund porównał ceny poszczególnych ubezpieczeń zdrowotnych w siedmiu stanach o różnym stopniu regulacji. Okazało się, że rozpiętość cen była ogromna, głównie z powodu stopnia regulacji obowiązujących w danym stanie.
Więcej: http://www.ncpa.org/healthcare/interstate-competition-in-the-individual-health-insurance-marketplace
Oto być może najbardziej kluczowy fakt dla systemu amerykańskiej opieki zdrowotnej, która tak naprawdę jest zwykłym ukrytym państwem socjalnym opartym na jednej wielki redystrybucji. W zasadzie wszystkie ubezpieczenia zdrowotne, którymi objęci są ludzie w tym kraju, otrzymują ogromne wsparcie finansowe ze strony rządu federalnego. Ci Amerykanie, którzy nie są objęci rządowymi programami typu Medicare, Medicaid, Children's Health Insurance Program, Veterans Health Administration etc., a ubezpieczeni są poprzez swojego pracodawcę, dostają od rządu gigantyczne dotacje.Szacuje się, że koszt tej ulgi wyniesie w latach 2010-2014 660 miliardów dolarów, co stanowi największy pojedynczy wydatek w amerykańskim budżecie. [link] (s. 25)
Chciałbym zasugerować, że ci Amerykanie, którzy są ubezpieczeni prywatnie w miejscu pracy, również korzystają z opieki zdrowotnej świadczonej przez rząd. Ale ponieważ ta dotacja jest ukryta w sposób, na który z oczywistych względów nie mogą sobie pozwolić programy typu Mediacre czy Medicaid, uważają oni, że w odróżnieniu od beneficjentów programów federalnych, są poszkodowani i nie otrzymują wsparcia, a zamiast tego muszą łożyć na utrzymanie tych wszystkich starych i biednych ludzi. W rzeczywistości oni są beneficjentami ogromnej ulgi podatkowej. [link]
Skrócona lista państwowych interwencji zniekształcających rynek usług medycznych:http://www.downsizinggovernment.org/hhs/timeline
@kawador
http://mises.pl/blog/2011/04/20/long-jak-panstwo-rozwiazalo-kryzys-sluzby-zdrowia/
![[IMG]](https://pbs.twimg.com/media/DS_fmYVVoAAbsaL.jpg:large)
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz